济南市医疗保障局关于进一步做好DRG付费有关工作的通知 - 政策宣传

济南市医疗保障局关于进一步做好DRG付费有关工作的通知

时间：2023-07-28 08:24:27 发布单位:

各区县(功能区)医疗保障部门，市医疗保险事业中心，市医疗保险基金稽核中心，相关定点医疗机构：

为贯彻落实DRG支付方式改革三年行动计划和省局有关工作部署，经研究决定，就进一步做好我市DRG付费工作，有关事项通知如下。

一、扩大DRG付费范围

将符合条件的定点医疗机构全部纳入DRG付费改革范围，2023年7月起开展实际付费（扩面医疗机构见附件）。精神、康复专科医院可自愿参加，中医医疗机构以西医治疗为主的病例实行DRG付费，根据付费情况，适当提高中医治疗率高的病例的支付标准，充分体现中医药服务特点和优势。

二、完善DRG付费办法

（一）DRG细分组方案。自2023年1月起，执行《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.1版）》，并确保主要诊断分类（MDC）和核心DRG分组（ADRG）与国家规定的一致性，结合本市历年数据汇总分析情况进行细化分组，细分组按我市方案执行，细分为887组。DRG权重结合医疗机构实际运行情况进行动态调整。根据医疗机构DRG付费情况，结合历史发生费用、个人负担水平、病例组合指数（CMI）、时间费用消耗指数、人头人次比等因素，逐步实行费率差异系数，有效体现医疗服务技术含量，促进分级诊疗。

（二）结算类别。结合医疗机构服务能力、服务水平等因素,对DRG付费医疗机构进行分类管理，暂分为A、B、C、D、E类5个类别，分别确定DRG基金支出预算总额，职工医保基金、居民医保基金分别预算。

（三）歧义组付费标准。暂按照病例实际医疗总费用的80%作为支付标准进行结算，医保支付结果≤0时，按0计算。

（四）特殊病例。超出高倍率上限的病例，年终清算不再进行权重追加，相关病例符合特病单议条件的可申请特病单议，申请病例数按不超过当月总出院病例的1%计算。历史缺失病组范畴的病例，可申请按项目付费结算。

（五）基础病组。为引导医疗资源合理配置和患者有序就医，提高医疗服务资源和医保基金使用效率，促进分级诊疗，遴选不超过20组DRG组纳入基础病组（另行公布）实行同城同病同价管理。

三、加强监管考核与评价

（一）加强对医疗机构医疗费用增长情况监测，除基层医疗机构外，2023年原则上各类别医疗机构费用增幅控制在10%以内。

（二）加强再入院率监测，将3天、7天、15天非计划再入院率，低住院天数（＜2天）病例占比情况纳入考核指标，以规范医疗服务行为、保证医疗服务质量为导向，确保医保基金合理、高效使用，基金运行可持续。

（三）加强对DRG付费不合理行为的审核，重点检查编码与诊断治疗不符、推诿病人、诊疗不足、转嫁费用、分解住院等行为。

四、有关要求

（一）各医疗机构要做好数据上传、质控等各项工作，通过总结分析自身在DRG实际付费过程中存在的重点和难点问题，加快推进院内DRG信息化建设，做好DRG内部规章制度和部门职责的优化工作。

（二）各区县医保部门要贯彻落实好我市DRG付费各项工作要求，充分发挥示范医院的帮带引领作用，针对实际付费过程遇到的问题开展专项培训，全面提升DRG付费整体水平。

（三）各部门要认真总结试点经验和成绩，对工作推进中存在的薄弱环节，进行深入研究分析问题，不断完善DRG付费相关工作机制。要统一思想认识，正确引导舆论，坚持正面宣传，做好政策解释，确保完成全年工作目标。工作中遇到的问题及时反馈市医保部门。

附件：2023年扩面医疗机构（79家）

济南市医疗保障局

2023年4月20日

（此件公开发布）

附件：

2023年扩面医疗机构（79家）

序号	医院编码	国家编码	医院名称	支付类别
1	011003	H37010300063	山东中医药大学第二附属医院	A类
2	011042	H37010200081	山东中医药大学附属医院	A类
3	011028	H37010300107	山东第一医科大学附属职业病医院（山东省职业病医院）	B类
4	011009	H37010300084	济南市中医医院	B类
5	011697	H37011600141	济南市中西医结合医院	B类
6	011222	H37010300053	济南市民族医院	C类
7	013476	H37010300086	济南市机关医院	C类
8	011107	H37010203322	济南市历下区燕山办事处社区卫生服务中心	E类
9	011229	H37010203304	济南市历下区智远办事处济南炼油厂社区卫生服务中心	E类
10	013793	H37010200267	山东新中鲁中医医院	D类
11	013459	H37010200269	济南中医肿瘤医院	D类
12	013463	H37010202082	济南现代皮肤病医院	D类
13	013995	H37010204245	济南历下德正堂中医医院	D类
14	011089	H37010303129	济南市市中区舜玉路办事处社区卫生服务中心	E类
15	011214	H37010302817	济南泰山医院	D类
16	011707	H37010300095	山东宏济堂医药连锁有限公司宏济堂中医医院	D类
17	013284	H37010300414	济南市市中区党家街道办事处社区卫生服务中心	E类
18	013455	H37010302818	济南妇儿医院	D类
19	014468	H37010304699	山东国医医疗集团有限公司济南国医堂医院	D类
20	014546	H37010304591	济南市市中区舜耕街道办事处社区卫生服务中心	E类
21	011227	H37010300070	山东东方男科医院	D类
22	011243	H37010300235	济南红绘医院	D类
23	011154	H37010402819	济南市槐荫区美里湖办事处社区卫生服务中心	E类
24	011709	H37010400236	济南中西医糖尿病医院	D类
25	014303	H37010400011	济南尊尚励合医院	D类
26	014315	H37010404552	山东建钢医院管理有限公司槐荫建钢医院	D类
27	011240	H37010500411	济南博爱中西医结合医院	D类
28	013467	H37010500287	济南中医风湿病医院	D类
29	013474	H37010500272	济南中医肝病医院	D类
30	013618	H37010501486	济南立和中医医院	D类
31	013568	H37010500300	济南天大白癜风医院	D类
32	013575	H37010500298	济南中医白癜风医院	D类
33	011058	H37011200002	济南市历城区中医医院	C类
34	011162	H37011201485	历城区山大路办事处社区卫生服务中心(山东大学校医院)	E类
35	011282	H37011200107	济南市历城区唐王卫生院	E类
36	013461	H37011200018	济南中医静脉曲张医院	D类
37	013480	H37011200135	济南市历城区华山街道办事处社区卫生服务中心	E类
38	013617	H37011203766	济南杏林中医医院	D类
39	013619	H37011203765	济南佰年颐堂中医医院	D类
40	013628	H37011201481	济南宏济堂中医医院	D类
41	013892	H37011203997	济南济民医院有限公司医院	D类
42	013900	H37011204004	济南市历城区鲍山街道办事处社区卫生服务中心	E类
43	014217	H37011204338	济南全福医院	D类
44	014131	H37011204346	济南甲康医院	D类
45	014132	H37011204347	济南国际医院有限公司医院	D类
46	014544	H37011204759	济南骨伤医院	D类
47	014545	H37011204746	济南御山首府医院	D类
48	011304	H37011300046	济南市长清区中医医院	C类
49	011714	H37011303828	济南济康中医医院	D类
50	561001	H37011300457	济南市长清区文昌街道办事处社区卫生服务中心	E类
51	202267	H37011400088	济南市章丘区中医医院	C类
52	012503	H37011500330	济南市济阳区中医医院	C类
53	013747	H37011500340	济阳仁康老年病医院	D类
54	013754	H37011500371	济南济北眼科医院	D类
55	202530	H37011500301	济南市济阳区妇幼保健计划生育服务中心	E类
56	190004	H37011600058	济南市莱芜区凤城街道新甫社区卫生服务站	E类
57	190011	H37011600114	济南市莱芜区交通医院	E类
58	202534	H37011600057	济南市莱芜区凤城街道花园社区卫生服务中心	E类
59	300350	H37011600083	济南市莱芜区泰山医院	E类
60	301506	H37011600148	莱芜京莱医院	D类
61	300297	H37011604075	山东国欣颐养集团莱芜中心医院鄂庄煤矿分院	E类
62	013994	H37011604227	莱芜仁济医院	D类
63	301126	H37011700062	济南钢城平安医院	D类
64	301127	H37011700078	钢城骨伤医院	D类
65	013572	H37012400212	济南华玫医院	D类
66	581001	H37012400211	平阴县安城镇卫生院	E类
67	012408	H37012400241	平阴县锦水街道办事处社区卫生服务中心	E类
68	911029	H37012400213	济南平阴宏源医院	D类
69	017002	H37012600046	商河县中医医院	C类
70	601002	H37012602999	商河县玉皇庙中心卫生院	E类
71	601004	H37012603020	商河县殷巷镇卫生院	E类
72	601006	H37012603863	商河县怀仁中心卫生院	E类
73	601009	H37012600404	商河县孙集镇卫生院	E类
74	601011	H37012603019	商河县白桥镇卫生院	E类
75	014130	H37012604333	商河经济开发区益民医院	D类
76	013393	H37017100008	高新东城医院	D类
77	014394	H37014004666	济南高新东区医院（山东健康集团济南医院）	C类
78	011718	H37011204070	济南泰和医院	D类
79	014395	H37019704670	济南慧慈中医医院	D类