9月2日下午，护理部召开了护理质量管理委员会成员会议。会议通报了上半年护理不良事件，就发生的事件进行分析讨论，并制定下一步整改措施。

护理部对上半年上报的护理不良事件，逐一进行了通报分析，主要从事件发生的流程、护理核心制度的落实上寻找原因。从事件发生的时间段来分析，发生护士单独值班时段的事件高达90%，可以看出护理人员独立值班存在护理风险隐患的几率是非常高的，是护理不良事件的高发时段，提醒护理管理者要加强护理人力资源配置及合理利用，加强高风险时段的监管。另一个主要原因仍是核心制度的落实不利，工作流程执行不到位是根本原因，护理管理者要加强年轻护士的培训，严格护理操作流程，防止类似事件的再次发生，保证护理安全。

护理不良事件具体内容与分析以护理质量简报的形式下发到每一个病区，要求护士长传达到每一个护士，分享经验教训。护理部最后强调，鼓励大家积极上报，目的在于分享事件的经验教训，不在于惩罚，对于积极上报的科室给予表扬，同时也强调对发生事件的责任者实行问责，以警示大家对护理安全的关注与重视。