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医师执业、变更、多机构备案申请审核表

时间:2017-04-13 11:02:00 发布单位:

填表说明:1. 请下载后用office2003版打开,非office2003版自行调整格式,A4纸正反面打印本表,一份。2. 填表前看首页前的填写说明,按要求用黑色签字笔填写,内容填全,不要空项。原表已打印上的内容不用改动,也无需增减。3. 注册的只填1.申请人情况和2.医师执业注册页,变更的只填1.申请人情况和3.医师变更页。4. 照片要求:小2寸白底免冠彩色,下连身份证号和姓名,贴在表上一张,另外需单独交上述二寸照片一张,用曲别针别在表第一页上。可以到离医院近的朝山街南口新新数码照相馆,知道规格要求。5. 执业机构名称:山东大学齐鲁医院,登记号:4955 7491 0370 10211 A1001。地址:山东省济南市历下区文化西路107号,邮编:250012,电话:0531-821690256. 查体地点(只有这两家可以):山东大学第二医院、山东省千佛山医院。体检需3个工作日拿报告,先尽快体检。7. 变更的:“拟变更注册事项”栏不用填;“申请变更注册理由”填:毕业分配或填:工作调动。8. 最后上交材料:注册的:a.表格;b.一张小2寸白底免冠彩色,下连身份证号和姓名的照片;c.执业医师资格证原件(红皮的);d. 取得医师资格证(红皮的)时间至今超过两年的,交最后学历的毕业证复印件一份,不足两年的和变更的不用交复印件。变更的:a.表格;b.一张小2寸白底免冠彩色,下连身份证号和姓名的照片;c.执业医师资格证原件(红皮的)和注册证原件(绿皮的);9.审核和交表地点:15号楼一层医务处办公室,69025.医师执业、变更、多机构备案申请审核表.doc