近年来，大家周围一系列的悲剧让抑郁症已成为耳熟能详的疾病，而“抑郁”一词也成为精神心理的代言，为大家所忌讳。不幸的是，这种回避没有带来安全感，当你对此尽可能保持远离、排斥时，它还是在你身边层出不穷，甚至影响到自己。你是否会在郁郁不得志或反复逃避、自责时，于心底生出一种莫名惊恐的想法：“我抑郁了吗?”

医生怎么诊断抑郁症

抑郁障碍的高发病率让其日益受到重视，其惊人的复发率也让临床治疗工作倍感压力和无奈。那么，你知道抑郁吗?抑郁症到底是什么?我搜集和简单整理了ICD—10关于抑郁发作的诊断标准(临床医师目前常用的诊断标准)，仅供大家参考：

（一）核心症状：

1. 心境低落;

2. 兴趣和愉快感丧失;

3. 导致劳累感增加和活动减少的精力降低。

（二）附加症状：

1. 集中注意和注意的能力降低;

2. 自我评价和自信降低;

3. 自罪观念和无价值感(即使在轻度发作中也有);

4. 认为前途暗淡悲观;

5. 自伤或自杀的观念或行为;

6. 睡眠障碍;

7. 食欲下降。

轻度抑郁发作：

包括至少核心症状的2条，附加症状至少2条，所有症状都不应达到重度，整个发作持续至少2周，轻度抑郁发作的患者通常为症状困扰，继续进行日常的工作和社交活动有一定困难。

中度抑郁发作：

至少有核心症状的2条，再加上附加症状的至少4条症状，整个发作至少持续2周。

重度抑郁发作：

满足所有核心症状，再加上至少4条附加症状，其中某些症状应达到严重的程度。重度抑郁发作患者常表现出明显的痛苦或激越，如迟滞为突出特征时，上述表现可不明显。自尊丧失、无用感、自罪感可以很突出，在极严重的病例中，自杀是显而易见的。持续不足2周，如病情凶险或起病急剧也可做出诊断。

抑郁障碍(新的诊断标准DSM-5更新了抑郁症的叫法，但是为了大家能更理解，我还是选择之前的称谓)，作为医学专业人员或多或少都接触过，我简单罗列几个数字：根据WHO全球疾病负担的研究发现，截至目前，抑郁症患病人群约有3.5亿人。一项大于10年的前瞻随访研究证实，抑郁障碍的自杀率为4%—10.6%。触目惊心的数字，血淋淋的教训，但是不幸的是，很多患者不认同或者不寻求医助，可能原因包括：对疾病缺乏正确认识，认为抑郁症状很常见不是疾病的表现;对抑郁症状感觉到难堪、病耻感从而隐瞒或拒绝就医;盲目乐观地认为抑郁症可以自愈;不知道如何就医或治疗。

如何看待抑郁

不难发现，抑郁症的诊断是有其专业标准，不能随意地扩大化或忽略，而在临床上这两种现象存在非常普遍，如很多患者进入诊室的第一句话是：“大夫，我得抑郁症了。”实际上，患者为之难过的不是疾病本身的症状，而是由于自我的不良暗示造成的负性情绪，且很多神经症的患者有感觉过敏或喜好夸大以引起关注的特点，因此，容易被诊断为抑郁症，结果只能加重患者自身的不良暗示，从而造成症状的迁延不愈。而很多隐匿性抑郁症不能被及时的发现和诊断，这种类型多以躯体不适为主要表现，抑郁情绪却不明显。他们多辗转于内、外科求治，做了许多不必要的检查，有些被误诊。由于我国大众多对心理疾病或精神疾病讳莫如深，导致这种情况在国内比较常见。

抑郁症的治疗

这是一个很宽泛的概念，大家可以从网络上看到很多关于抑郁症治疗的方式方法，公说公有理婆说婆有理，这些理论之间甚至相互攻讦，势同水火，这就很好地解释为什么大众对爱因斯坦的膜拜不能够发生在著名心理学家弗洛伊德身上，甚至于一个村妇可以堂而皇之地跳出来诘责他理论的弊病，而这些质疑不乏很多的支持者，这也是和精神心理专业当前的发展有关。所以，我在此谈及的抑郁症治疗时，仅仅是根据我浅薄的知识和经验提出。我把这些简单地归纳为两个部分：一是患者及其家属对抑郁治疗的注意事项;二是临床医师常用的抗抑郁治疗手段。

（一）患者及其家属对抑郁治疗的注意事项：

抑郁症由于其本身的独特性质就决定了它不可能像其他疾病一样，交给医院，然后等待康复，尤其是一些重度抑郁症或者伴发有精神病性症状的抑郁症，患者本人自知力是不完整的，根本没法主动地配合治疗，同时，有些患者家属因不愿意提及这些症状，感觉是丢人的事情，从而故意欺瞒医师，造成对病情的低估。在我刚刚开始独立值门诊的时候，我接诊了一位印象很深的患者，他走进诊室时，表情很焦虑，坐下后便对我滔滔不绝地讲述他的那些苦恼和压力，他是一位即将毕业研究生，感情的挫败和就业的压力让他不能集中精力，反复想一些没有意义的事情，他极力控制，但发现无能为力，他反复检查的行为很严重，并因此影响了他和导师、周围同学的关系，这更加剧了他的不安。家属在旁边一直在说他的过去，说他如何优秀，如何出类拔萃，然后讲述他们的家族荣耀及家族对患者的期望。家属的陈述让我进一步印证了自己的判断：强迫性性格(又称之为完美性性格)，而病人的症状描述也完全吻合了强迫性思维和强迫性行为的诊断标准，至于病人的焦虑情绪，我们也可解释为强迫继发的焦虑情绪，精神检查让我排除了精神分裂症还有其他疾病的诊断，但是患者的这种状态让我不能完全放心，于是我问他情绪方面有没有受影响，这时候家属打断了他的话，抢白说：“他吃得好，睡得香，就是太要强了。”患者本人也回避了这个问题的回答。我因此也放松了警惕，开了一些抗强迫的药物，并合并一点氯硝西泮缓解他的焦虑情绪，而一周后的一个电话彻底打肿了我的脸：患者吞药自杀了!幸运的是，患者被及时送到齐鲁医院急诊科救治，没有生命危险，只是由于药物对认知的损害造成患者的近期记忆出现了点问题。我晚上九点半左右，狼狈跑到医院急诊科，从而了解到了一些别的状况：实际在这之前，患者曾经有割腕等自伤的情况，但是家长怕抑郁症的诊断会影响他的学业和工作，故意隐瞒了下来。我对他的病史再次做了详细询问，发现其实他目前最紧迫的问题和主诉是巨大的落差感造成的绝望感。当然，我们不能否定完全否认强迫症状的存在，但在先后顺序和治疗的侧重点上我的判断失误了，他们的家属也因之后悔自责。

通过这个案例也让我们了解到了当前精神心理专业的阿喀琉斯之踵：首先，抑郁症的诊断主要靠症状学诊断标准，因此医师的问诊在诊断判断中占有决定性作用，而一些心理测试也必须依赖于患者或者家属的主动性和如实性，如果患者或其家属存在故意隐瞒的情况，很容易造成假阴性，从而造成诊断和治疗的贻误。其次，抑郁症的治疗，尤其是急性期的治疗，药物和心理治疗的作用都是有限的，而家属的护理和监护才是最为重要的。现在市面上的抗抑郁药通常的起效时间为1—2周左右，且所有的抗抑郁药在说明书中均不同程度地提到了抗抑郁药物增加儿童、青少年和青年(<24岁)患者自杀想法和实施自杀行为的风险，临床观察亦提示，在应用部分抗抑郁药的早期有加重症状的倾向。因此，在抑郁症的急性期，最为重要的不是治疗方案而是家属的监护和护理。我常常这样对病人家属讲：“抑郁症最可怕的地方不是疾病本身让人多么痛苦，而是人突然就没了，谈什么都是枉然。”最后，抑郁症的治疗，医师的治疗作用只能说起到三分之一的作用，而三分之二来自患者本身的调节、家属的情感支持及其他的心理资本和社会支持。

（二）临床医师常用的抗抑郁治疗手段：

很多时候，患者的夸大式描述让我们做出了抑郁症的诊断，如很多孩子的问题，由于孩子的心理防御机制不够成熟完善，且很多内向型性格的孩子不善于表达内心的情感，而一旦遇到难题无法克服时，可能会出现一系列类抑郁症的表现，如厌学、不愿出门、不愿吃饭、叛逆心理强、睡眠障碍、依赖性强等，而孩子们夸张式的情感表达方式可能会影响我们的判断，且中国的孩子多是独生子女，家人对其过度关注也往往使会孩子夸张地表达情感，而当我们轻易地下了抑郁症的诊断的时候，可能这顶“大帽子”本身对孩子的成长危害远远超过了抑郁本身。这让我想起了一个小男孩，他只有12岁，刚刚升入初中，他本来是一个外向型性格，爱好广泛，朋友很多，但是家长发现孩子最近出现了厌学、心境低落、叛逆心很强等表现。他第一次来到我门诊的时候，我也有点意外，这样的性格一般自我调节机制是比较好的，那么问题出在哪里呢?初始的接触不算顺利，他很排斥来心理门诊，认为这是一件极为丢人的事情，在诊室里面对他的父母大声呵斥。我给了他一点安抚性的言语，然后告诉他看心理科的不一定都是病人，如果他不愿意接受我的检查，我可以帮他进行心理测试看看他的问题出在哪里。幸运的是他答应了。心理测试的结果提示他抑郁分值和恐惧分值很高，其中恐惧分值高过了100分。我耐心地为他讲述了心理测试的结果，并根据心理测试的结果说了几个他的性格特点。这时候，他安静了，并开始逐渐信任我。当我问到他恐惧什么时，遇到了阻力，他自然的心理防御让我无法进行下去，于是，我选择转换话题。我简单地了解了他的成长经历和他目前所处环境对他的影响，很明显，患者是由于对新环境不适应造成的抑郁情绪，很常见的案例。我简单地纠正了一下他错误的认知，同时也和他家长进行了沟通，告知了他们应该注意的事项。患者本人明显轻松下来，但是，问题再次出现了，他妈妈强烈要求他周一回去上课，这激起了他强烈的逆反心理，他不再说话。于是，他们的家长开始指责和抱怨，并一而再地恳求我解决他厌学的问题。很明显孩子的问题也和家庭教育有很大关系，但是我不想一次性解决很多问题，从而让孩子产生冲突和茫然。我开了一点抗抑郁的药物，并告知孩子药物仅仅帮助他心情好一点，而他想真正恢复过来还需要自己。一周后，他在家长的要求下去了学校，但是问题很快出现了，他妈妈打电话告诉我孩子出问题了：他在学校把另一个同学揍了，然后拿出我开具的抗抑郁药物说：“我是精神病人，你看我正吃着药，精神病人打人不犯法，揍你也是白揍。”讲到这里她妈妈无可奈何地笑了。通过这个案例我们不难看出，有时候孩子的问题可能不给他“扣帽子”——匆匆下诊断，效果会更好点(当然前提是没有危险)。很多心理问题都是由于心理不良暗示造成，如果你再肯定了他的不良暗示，可能结果会更糟。

最后，我再啰唆几句：个人认为，在抑郁症的急性期家人的护理和药物治疗一定是最关键的，家人一定要管好您的嘴巴!心灵鸡汤在这时候没有用处!尤其那些有过激性行为或自杀、自残风险的，我们的心理治疗也是作用不大的，且药物治疗一定要足量足疗程，抑郁症不是感冒，症状控制了就可以停药;中后期强调心理治疗，很多抑郁症患者是由于视物角度的不正确从而做出错误的决定，我常常讲，这就好像你拿了一个弯曲的尺子衡量一条笔直的路，最后得出一个结论：这条路是弯的。缓解患者的负性情绪是重要的，而纠正患者“弯曲的尺子”才是关键所在。因此，恰当的时机选择恰当的治疗方法，我们可能会得到意想不到的结果，而抑郁症也可能不再像我们想的那样可怕。

作者简介

杨乐金

医学博士，山东大学齐鲁医院心理科副主任医师。

研究方向：应激、肠道菌群与中枢神经系统的交互影响。长期从事睡眠障碍、强迫障碍、抑郁障碍、焦虑障碍、恐惧症、应激相关障碍、躯体形式障碍等疾病的诊断和治疗。尤擅长临床常见精神障碍的药物治疗和中后期心理干预。主持和参与国家级及省部级科研课题6项;在Epidemiology and Psychiatric Sciences等杂志发表论文20余篇，其中SCI收录11篇;参编教材3部。